Заявление о нарушении прав застрахованных МСО Панацея

Директору
ООО МСО «Панацея»
Д.м.н., профессору
В.В. Эстрину

Я (Ф.И.О. полностью) *

Проживающий (ая) по адресу *

Телефон *

E-mail

Номер полиса ОМС *

Довожу до вашего сведения, что при обращении, или госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение (название полностью) *

Дата время полностью

Врач (Ф.И.О. полностью)

Имели место следующие факты нарушений (при наличии перечислить подробно и полностью)

Прикрепить файл (общий размер файлов не должен превышать 10 Мб):

Прошу рассмотреть мое обращение в соответствии с законодательством, действующим в системе обязательного медицинского страхования

Я принимаю условия Пользовательского соглашения и даю своё согласие на обработку моих персональных данных на условиях Политики конфиденциальности.

Обращения и жалобы

Заявление о нарушении прав (Жалоба)