Порядок обжалования

• Застрахованные лица имеют право на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе исполнения функций по выдаче полисов ОМС.
• Целью досудебного (внесудебного) разрешения вопросов является объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение жалоб граждан, достижение по взаимному согласию договоренности (в случае личного устного обращения) или подготовка мотивированного ответа (в случае письменного обращения).
• Граждане в досудебном порядке вправе обжаловать решения, действия или бездействия работников СМО по обработке персональных данных застрахованных лиц и выдаче полисов ОМС в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии законодательством РФ.
• Обжалование может производиться в досудебном (внесудебном) порядке путем обращения непосредственно к руководителю подразделения, в функции которого входит выдача полисов.
• Если гражданин не получил объективный мотивированный ответ на свое обращение, то возможно обращение к руководителю СМО (филиала). Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
• Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является личное устное или письменное обращения заинтересованного лица. Обращение и жалобы рассматриваются в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
• Руководитель СМО (филиала), проводят личный прием заявителя по утвержденному графику или в соответствии с режимом работы организации. Личный прием проводится по предварительной записи. Запись заявителя проводится при личном обращении или с использованием средств телефонной связи по номерам телефонов, которые размещаются на Интернет-сайте и информационных стендах организации.
• Специалист, осуществляющий запись заявителей на личный прием, информирует заявителя о дате, месте приема, должности, фамилии, имени и отчестве руководителя, осуществляющего прием.
• При личном приеме заявитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность. Содержание устной жалобы заносится в журнал личного приема. В случае если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема. В ходе личного приема заявителю может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.
• Письменные обращения предоставляются гражданином лично или с курьером в Филиалы Компании, направляются на адреса, в том числе электронные, с официального интернет-сайта компании.
• В письменном обращении гражданин указывает:
  - наименование Компании, структурного подразделения Компании;
  - фамилию, имя, отчество должностного лица, которому адресовано заявление
  - свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии)
  - контактные данные (телефон, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес);
  - наименование должности, фамилия, имя и отчество сотрудника, должностного лица, решение, действие или бездействие, которого обжалуется (при наличии информации);
  - суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права либо незаконно возложена не предусмотренная законодательством РФ обязанность;
  - иные сведения, документы и материалы либо их копии, имеющие отношение к существу обращения, которые заявитель считает необходимым сообщить, в том числе копию письменного обоснования действия сотрудника (при наличии);
  - личную подпись и дату.
• При обращении застрахованных лиц в письменной форме срок рассмотрения жалобы не должен превышать 30 дней с момента получения обращения.
• В случае если по обращению требуется провести дополнительную проверку данных, необходимо истребовать дополнительные документы, направить запросы в иные органы и организации, срок рассмотрения жалобы по решению должностного лица, ответственного или уполномоченного работника Компании может быть продлен, но не более чем на один месяц.
• О продлении срока рассмотрения жалобы заявитель уведомляется письменно с указанием причин продления.
• Письменное обращение застрахованного лица не рассматривается в следующих случаях:
  - отсутствие сведений об обжалуемом действии (бездействии) и решении (в чем выразилось, кем принято),
  - отсутствие сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя, его почтовом адресе и/или адресе электронной почты, по которому должен быть направлен ответ;
  - отсутствие подписи заявителя в письменном обращении (жалобе);
  - если предметом обращения является решение, принятое в судебном порядке;
  - если в обращении (жалобе) содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу работника СМО, участвующего в предоставлении услуги по выдаче полиса ОМС, а также членов его семьи;
  - текст письменного обращения не поддается прочтению;
  - содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы и обстоятельства.
• Если в письменной жалобе содержатся угрозы жизни, нецензурные и оскорбительные выражения в адрес должностного лица, членов и семей, должностное лицо вправе оставить жалобу без ответа и сообщить заявителю о недопустимости злоупотреблением правом.
• Письменный ответ с указанием причин отказа в рассмотрении обращения (жалобы, претензии) направляется заявителю не позднее 30 дней с момента его регистрации.
• По результатам рассмотрения обращения (жалобы, претензии) должностное лицо, ответственный или уполномоченный работник СМО принимает решение об удовлетворении требований заявителя и о признании неправомерным обжалованного решения, действия (бездействия) либо об отказе в удовлетворении жалобы и направляется по адресу, в том числе электронному, указанному, как контактная информация в обращении.
• По результатам рассмотрения обращения в СМО оформляется решение, в котором указываются конкретные сроки принятия мер по устранению выявленных нарушений, восстановлению нарушенных прав и законных интересов застрахованного лица. В решении могут содержаться рекомендации по организации работы и контролю по предоставлению услуг по выдаче полисов ОМС, наложению взысканий на лиц, допустивших нарушение прав и законных интересов застрахованных лиц, иные положения, направленные на совершенствование административных процедур и повышение качества предоставления услуг по выдаче полисов ОМС.
• В соответствии с законодательством Российской Федерации застрахованные лица в досудебном порядке вправе обжаловать решения, действия или бездействия работников СМО при предоставлении услуг по выдаче полисов ОМС, а также результаты рассмотрения обращения застрахованного лица в СМО путем обращения:
  - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту предоставления услуги по выдаче полиса ОМС;
  - федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
• Застрахованные лица вправе обжаловать решения, принятые в ходе предоставления услуг по выдаче полисов ОМС, действия или бездействие должностных лиц, ответственных или уполномоченных работников, работников СМО, участвующих в предоставлении услуг по выдаче полисов ОМС, в судебном порядке.
• Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой нарушенных прав и законных интересов в суды общей юрисдикции, в порядке, установленным законодательством о гражданском судопроизводстве.

Последнее изменение: 21 октября 2024 13:34